NOME: __________________________________________________
Nascimento: ___ / ___ / _____
Endereço: ________________________________________________ Cidade: ___________________
Telefone: __________________ Celular: ___________________ e-mail: _____________________
O questionário a seguir é auto-explicativo e visa avaliar o seu quadro, para que possa ser detectado algum desequilíbrio nas funções vitais e emocionais. Quanto mais você detalhar, melhor será a sua avaliação, se for necessário acrescente mais dados nos quadros de múltipla escolha, tais como datas ou situações que o levaram a adquirir o distúrbio em questão.
Sintomas principais (relate tudo que te causa desconforto físico ou emocional).
Cirurgias realizadas (laparoscopia, vasectomia, amídalas, cesariana etc.)
Doenças dos pais (quais são as doenças que seu pai ou sua mãe possuem, ou faleceram: cardiopatias, diabetes, hipertensão etc.)
Descrição alimentar (relate o que tem sido sua refeição ultimamente. Já fez algum acompanhamento com nutricionista? Quando ocorre um abuso alimentar qual é o produto?)
Doenças na infância (bronquite, caxumba, catapora, gripes freqüentes, prisão de ventre, faringite etc.)
Alergias (poeira, ácaro, alimentos, animais, a lugares, a pessoas, a cheiro, a produto químico etc.)
Médicos e profissionais da saúde que te acompanham
DISPOSIÇÃO GERAL
BOA ( ) RUIM ( ) AGITAÇÃO ( )
PROSTRAÇÃO (cansaço associado com desânimo) ( )
HUMORIRRITABILIDADE ( ) DEPRESSÃO ( ) TRISTEZA ( ) EUFORIA ( )
MEDO ( ) PREOCUPAÇÃO ( ) ANSIEDADE ( ) ANGUSTIA ( )
BIPOLARIDADE (humor que oscila) ( )
APETITEEXAGERADO ( ) DIMINUÍDO ( ) NORMAL ( )
COMPULSIVO (não consegue parar de pensar e comer) ( )
SEDEAUMENTADA ( ) DIMINUÍDA ( ) NORMAL ( ) BOCA SECA ( )
À NOITE ( ) QUANTIDADE ( em copos ou em litros, de água) ____
TIPO DE ÁGUANATURAL ( ) GELADA ( ) MORNA ( ) FRESCA ( )
VISÃOESTÁVEL ( ) DEFICIENTE ( ) TURVA (embaçada) ( ) RESSECADA ( ) PIORA COM CANSAÇO ( ) COCEIRA ( ) VERMELHIDÃO ( )
VISTA DIREITA ( ) VISTA ESQUERDA ( ) AMBAS ( )
AUDIÇÃODEFICIENTE ( ) ACÚFENOS (zumbidos) ( ) DIREITA( ) ESQUERDA ( )
NORMAL ( )
OLFATODEFICIENTE ( ) AUSENTE ( ) MUITO SENSÍVEL ( ) NORMAL ( )
PALADARDEFICIENTE ( ) AUSENTE ( ) BOCA AMARGA ( ) BOCA ÁCIDA ( ) BOCA ADOCICADA( ) BOCA RESSEQUIDA( ) BOCA GROSSA( ) GOSTO METAL ( ) PREFERE PICANTE( ) PREFERE ÁCIDO( ) PREFERE DOCE( ) PREFERE AMARGO ( ) PREFERE SALGADO ( ) NORMAL ( )
SINTOMAS ( Melhora – M / Piora – P / Indiferente – I )
VENTO ( ) CALOR ( ) FRIO ( ) UMIDADE ( ) SECURA ( )
REPOUSO ( ) MOVIMENTO ( ) PRESSÃO ( )
SINTOMAS APRESENTADOS:___________________________________________________
SONOINSÔNIA INICIAL (demora para dormir) ( )
INSÔNIA TERMINAL (acordar e não conseguir dormir e especifique o horário) _______ SONO INTERROMPIDO ( ) NORMAL ( )
HORÁRIO QUE,GERALMENTE,DORME _______ E HORÁRIO QUE LEVANTA ______
PESADELOS ( ) MEDOS NOTURNOS ( ) HIPERSONIA (sono excessivo) ( )
SENSAÇÃO TÉRMICA
SENSIBILIDADE A FRIO ( ) SENSIBILIDADE AO CALOR( ) CALOR NA CABEÇA ( )
CALOR NAS MÃOS ( ) CALOR NOS PÉS( ) CALOR NO CORPO( ) CALOR OSSOS ( )
FRIO NOS PÉS ( ) FRIO NAS MÃOS ( ) FRIO NO CORPO ( )
CALAFRIOS ( ) FEBRE NORTURNA ( )
FEBRE VESPERTINA (aumento da temperatura corporal à tarde) ( )
PELESECA ( ) ÚMIDA ( ) QUENTE ( ) FRIA ( ) PRURIDO (coceira)( ) NORMAL ( )
CABELOS E UNHASQUEDA DE CABELO ( ) DESCAMAÇÃO COURO CABELUDO ( )
CABELOS BRANCOS PRECOCE ( ) QUEDA DOS PÊLOS ( ) EXCESSO DE PÊLOS ( ) UNHAS FRACAS ( ) PONTOS BRANCOS NA UNHA ( )
SUDORESEEXAGERADA ( ) DIMINUÍDA ( ) NORMAL ( ) NOTURNA( ) NA CABEÇA ( )
NAS MÃOS ( ) NOS PÉS ( ) AXILAS ( ) TÓRAX ( ) INEXISTENTE ( )
RESPIRAÇÃOCURTA ( ) OPRESSÃO TORÁCICA ( ) SÍBILOS (ruído)( )
CONSTIPAÇÃO NASAL ( ) SECREÇÃO NASAL ( ) DISPNÉIA DE DECÚBITO ( )
DISPNÉIA DE REPOUSO ( )
DISPNÉIA DE ESFORÇO (dificuldade em respirar quando em atividade física mais intensa) ( )
TOSSE FORTE ( ) TOSSE FRACA ( ) ESPIRROS ( ) DOR ( )
DIFICULDADE ENCHER PULMÃO ( ) DIFICULDADE ESVAZIAR PULMÃO ( )
APARELHO URINÁRIOAUMENTADA ( ) DIMINUÍDA ( ) CLARA( ) ESCURA ( ) NORMAL ( )
QUANTAS VEZES URINA POR DIA ____ QUANTAS VEZES LEVANTA (para urinar)______
DISÚRIA (dificuldade na emissão da urina, sair entrecortada, demorar para sair e outras) ( )
POLACIÚRIA (emissão freqüente da urina, isto é pessoa que está urinando várias vezes) ( )
INCONTINÊNCIA (falta de controle em segurar a urina) ( ) RETENÇÃO ( )
NICTÚRIA (aumento da eliminação da urina durante a noite) ( )
HEMATÚRIA (emissão de urina com sangue) ( )
APARELHO DIGESTÓRIOLENTA ( ) RÁPIDA ( ) NORMAL ( ) EPIGASTRALGIA (dor na boca do estômago)( )
PLENITUDE PÓS BRANDIAL (sensação de estar cheio depois que se come) ( )
PIROSE (sensação de queimor no estômago) ( ) ERUCTAÇÃO (arroto) ( ) SOLUÇOS( ) REGURGITAÇÃO (volta a comida para a boca) ( ) VÔMITOS( ) NÁUSEAS ( ) BORBORINHOS (barulho do intestino) ( ) ÁFTAS( ) FLATULÊNCIA (formação gases intestino)( ) INTOLERÂNCIA A GORDURA ( ) HEMATÊMESE (vômito com sangue) ( )
DISTENÇÃO ABDOMINAL (dor no abdome)( ) DESEJO COMER DOCE APÓS REFEIÇÃO ( )
APARELHO REPRODUTORIMPOTÊNCIA ( ) INFERTILIDADE ( )
ESPERMATORRÉIA (perda involuntária esperma) ( )
POLUÇÃO (perda de esperma durante o sono) ( ) PRURIDO (coceira) GENITAL ( )
NÚMERO GESTAÇÕES ___ ABORTOS ESPONTÂNEOS___ ABORTOS PROVOCADOS ____
APARELHO CIRCULATÓRIOHIPERTENSÃO (pressão alta) ( ) NORMALMENTE (ex.: 16,0 x 9,0) _______mmHg
HIPOTENSÃO (pressão baixa) ( ) NORMALMENTE (ex.: 9,0 x 6,0) ________mmHg
COM QUE IDADE INICIOU A HIPERTENSÃO OU A HIPOTENSÃO___________
VARIZES ( ) PALPITAÇÃO (sentir o coração batendo no peito) ( ) DOR NO PEITO ( )
ANGUSTIA DE PEITO, SENTE MAIS : À NOITE ( ) DE DIA ( ) O TEMPO TODO ( )
MENSTRUAÇÃOCICLO (de quantos em quantos dias menstrua, ex.: 28 dias, 30 dias, etc.) ______ DIAS
DURAÇÃO (quantos dias fica menstruada, ex.: 5 dias, 7dias, etc.) _____ DIAS
IDADE MENARCA (1a menstruação) ( ) IDADE MENOPAUSA (término menstruação) ( )
CICLO IRREGULAR ( ) SANGUE PÁLIDO( ) SANGUE ESCURO ( ) FLUXO ESCASSO ( )
FLUXO ABUNDANTE ( ) SANGUE VERMELHO VIVO( ) COÁGULOS ( ) CÓLICA ( )
CÓLICA PRÉ MENSTRUAL( ) AMENORRÉIA (ausência de menst.)( )
HEMORRAGIA ( ) TENSÃO PRÉ MENST. ( ) FAZ USO DE ANTICONCEPCIONAL ( )
EVACUAÇÃOCONSTIPAÇÃO (prisão de ventre )( ) DIARRÉIA ( ) NORMAL ( ) SANGUE ( )
MUCO ( )RESTOS ALIMENTARES( ) HEMORRÓIDAS( ) PÚTRIDAS (mau cheirosas) ( )
FEZES ESCURAS ( ) TENESMO (sensação de dor e de peso no reto e do ânus) ( )
PROLAPSO (mudança de posição de um órgão que sai da cavidade na qual está contido) ( )
FEZES CLARAS ( ) FEZES BRANCAS ( ) FEZES PASTOSAS( ) FEZES RESSECADAS ( ) FEZES NEGRAS( ) FEZES FINAS ( ) FEZES GROSSAS ( ) FEZES NORMAIS ( ) FEZES EM GRÃOS ( ) QUANTAS VEZES EVACUA POR DIA __________
QUESTIONÁRIO Comportamental: Abaixo constam algumas perguntas que delinearão o seu perfil. O questionário é sigiloso e somente o terapeuta está autorizado a lê-lo. Assinale S, N ou S/N, no parêntese após a pergunta:
S – SIM
N – NÃO
S/N – ÀS VEZES
1. Sente-se responsável pelos erros dos outros? (__)
2. Quando acontece alguma coisa errada, sente-se culpado pelo erro?(__)
3. Duvida da correção da sua própria opinião em determinados assuntos?(__)
4. Antes de tomar uma decisão sempre pede ajuda aos outros, mas nem sempre os conselhos são adequados?(__)
5. Receia ser traído?(__)
6. Vive divagando, com o pensamento longe?(__)
7. Perde a calma por qualquer motivo?(__)
8. Sente-se injustiçado pelo destino?(__)
9. Tem necessidade absoluta de impor sua vontade?(__)
10 .Ao tentar concretizar suas metas, sente-se inseguro devido à opinião dos outros?(__)
11. Anda melancólico sem saber por quê?(__)
12. Sente-se inferior aos outros?(__)
13. Tem sido obrigado a suportar alguma situação desagradável, mas ainda assim continua lutando?(__)
14. Está com medo de determinadas situações, de coisas ou de animais ou de gente?(__)
15.Tem dificuldade de dizer não?(__)
16. Vive se lastimando por coisas que não mais as mesmas?(__)
17. Assumiu mais responsabilidades do que é capaz?(__)
18. Sente-se apático?(__)
19. Acha difícil tomar uma decisão definitiva devido à versatilidade de suas idéias e planos?(__)
20. Sente-se impaciente?(__)
21. Gostaria de transformar em ação alguma decisão íntima?(__)
22. Anda se ocupando exclusivamente de si mesmo?(__)
23. Ainda não conseguiu se desligar de um determinado evento de sua vida, no passado?(__)
24. Este evento fica em sua cabeça ocasionando pensamentos repetitivos?(__)
25. Tenta se distrair a fim de fugir de seus pensamentos negativos e preocupações?(__)
26. Sente necessidade de maior sociabilização no trabalho ou no meio que vive?(__)
27. Sente que vem enfrentando constantemente determinada dificuldade, quer pessoal ou pfofissional, e necessita aprender alguma lição com essa situação?(__)
28. Sente-se acossado constantemente por pensamentos indesejáveis?(__)
29. Sente-se extremamente cansado e acha que não há saída possível?(__)
30. Pressiona com argumentos rígidos, ou opiniões imutáveis, a si mesmo e aos outros por puro prazer?(__)
31. Deixou de sentir prazer pela vida?(__)
32. Não quer molestar os outros com seus problemas?(__)
33. Vive perturbado por acontecimentos e sentimentos dos quais não consegue se livrar?(__)
34. Sente que é difícil manter o equilíbrio?(__)
35. Acha que está desvitalizado e sem forças?(__)
36. Impõe a si mesmo determinadas regras ou princípios de vida?(__)
37. Perdeu totalmente a esperança?(__)
38. Possui um vago sentimento de medo ou de perigo?(__)
39. Em uma conversa possui o comportamento extrovertido?(__)
40. Oscila entre duas alternativas, sem chegar a uma decisão definitiva?(__)
41. Acha que só conseguirá resolver a situação atual por meio por meio de estratégia ou usando determinadas táticas?(__)
42. Sente-se sem força para enfrentar as situações do dia-a-dia?(__)
43. Vê-se obrigado a reprimir necessidades vitais?(__)
44. O bem estar do ente querido o preocupa?(__)
45. Questiona-se por achar que deveria ter feito um pouco mais?(__)
46. Passou por certa situação que ainda não conseguiu assimilar fisicamente?(__)
47. Apesar de saber que não há motivo para tal, duvida da própria capacidade?(__)
48. Vive deprimido sem motivo aparente?(__)
49. Sente rancor, ou melhor, raiva e uma antipatia quase incontrolável pelos outros?(__)
50. Apresenta ceticismo ou pessimismo exacerbado?(__)
51. Sente uma necessidade imperiosa de reorganizar ou de limpar as coisas?(__)
52. Sente-se intimamente ferido por que não deram atenção aos seus conselhos bem-intencionados?(__)
53. Tem medo de perder o controle sobre seus sentimentos?(__)
54. Acha difícil tolerar os erros alheios?(__)
55. Não consegue começar as coisas por timidez ou medo?(__)
56. Tem sentido necessidade de colocar sua força de vontade à prova?(__)
57. Acha que ainda não cortou totalmente o cordão umbilical que o prende a uma pessoa muito próxima?(__)
58. Vê-se forçado a aceitar uma situação desagradável, tendo de fingir amizade?(__)
59. Tem medo ou pânico da situação que está vivendo?(__)
60. Possui pavio curto e estoura, ou atitudes intempestivas, com quem quer que seja?(__)
61. Se arrepende de ter estourado?(__)
62. Durante sua gestação sua mãe passou por sérios problemas ou pequenos problemas os quais sempre são comentados?
63. Seu pai possui um perfil mais autoritário e enérgico?
64. Sua mãe possui perfil mais aoturitário e enérgico?
65. Sua mãe é submissa a seu pai?
66. Seu pai é submisso a sua mãe?
67. Seus pais se relacionam muito bem, a ponto de alguns momentos só existirem os dois e esquecem todo o resto, inclusive você?
68. A educação que seu pai lhe proporcionou foi difícil? (__) Por que? ________________________________________________________________
69. A educação que sua mãe lhe proporcionou foi difícil? (__) Por que?________________________________________________________________
70. Você acha que a história de seu pai está repetindo ou repetiu na sua vida? (__)
71. Você acha que a história de sua mãe se repetindo ou repetiu na sua vida? (__)
72. Existiu um evento que fez com que você mudasse o seu comportamento ou sua vida? (__)
A quanto tempo ocorreu _____________________
O que ocorreu? ____________________________________________________
Como você era antes desse acontecimento? _________________________________
Como você se tornou após esse acontecimento?_______________________________
Após esse evento, qual foi o comprometimento em sua vida?
73. Você é do tipo mais intelectual, onde um livro ainda é uma boa companhia ou que sempre necessita mais um curso?(__)
62. Achou difícil se deparar com suas emoções, ao responder esse questionário?(__)
